Ensaios sobre economia dos transplantes renais no Brasil : estrutura de governança, disparidades regionais e taxa de doação

Abstract

RESUMO: Esta tese abrangeu o tema sobre a oferta e doação de órgãos (especialmente rim) e foi organizada em três ensaios. O primeiro analisou a estrutura organizacional do sistema de transplantes renais no Brasil, a partir da abordagem teórica da Nova Economia Institucional. Verificou-se que esse sistema, desde sua criação em 1997 até 2017, desenvolveu uma estrutura de governança originada das transformações e aprendizagens ocorridas ao longo do tempo. Essas mudanças surgiram das interações entre Estado e sociedade, mas geraram contratos incompletos e, consequentemente, falhas de mercado (racionalidade limitada, informação assimétrica e custos de transação). O órgão rim foi classificado como um ativo altamente específico e o ambiente institucional desse sistema apresentou uma estrutura de governança híbrida (acordos de cooperação entre governo e equipes de transplantes) até 2017. Pós Decreto Federal nº 9.175, estabelecido no mesmo ano, considerou-se que essa estrutura passou a ter características hierárquicas (decisões em nível nacional, com coordenação e imposição de autoridade centralizada). Essa análise teórica indicou a ocorrência dos seguintes resultados: i) redução dos custos de transação a partir da coordenação das decisões entre os agentes econômicos envolvidos; ii) mudanças estruturais de governança e alterações institucionais; iii) melhoria no desempenho desse sistema buscando eficiência dinâmica e estática e; iv) melhor coordenação local (nível nacional, estadual e municipal) entre governo, profissionais de saúde, pacientes e sociedade como um todo. O segundo ensaio da tese analisou os fatores espaciais associados à taxa de transplantes renais entre as unidades federativas brasileiras, no período de 2012 a 2017. A metodologia usada foi a Análise Exploratória de Dados Espaciais e o modelo econométrico de Painel de Dados Espaciais. Os fatores explicativos foram agrupados em: sociodemográficos (escolaridade, densidade populacional e taxa de envelhecimento populacional), gestão (taxa de doadores efetivos e taxa de equipes transplantadoras de rim) e infraestrutura (taxa de leitos em Unidade de Terapia Intensiva -UTI) do sistema nacional de transplantes. Constatou-se desigual distribuição desse tipo de transplante entre essas áreas ao longo do período analisado, com concentrações nas regiões Sul e Sudeste do país (cluster do tipo Alto-Alto). Os fatores escolaridade e taxa de envelhecimento populacional apresentaram efeitos (global e local) positivos sobre a taxa de transplante renal. Já a densidade populacional se relacionou de forma negativa com essa taxa. Em relação as taxas de doadores efetivos e de equipes transplantadoras de rim a associação com a taxa de transplante também foi positiva. Já a taxa de leitos em UTI apresentou efeito negativo das unidades federativas vizinhas sobre o comportamento da variável dependente na unidade de análise (transbordamento espacial). Objetivando analisar os fatores espaciais associados à taxa de doação efetiva de órgãos entre as unidades federativas do Brasil, entre 2012 e 2017, fez-se uso do ferramental teórico da economia da doação-transplantes de órgãos e tecidos e da econometria espacial (Análise Exploratória de Dados Espaciais e modelo de Painel de Dados Espaciais). Os condicionantes usados foram divididos em dois grupos: i) sociodemográficos (escolaridade - IDHM Educação -, densidade populacional e taxa de envelhecimento populacional) e ii) de gestão do SNT (taxa de respiradores ou ventiladores de emergência, taxa de mortes por causas neurológicas e dummies referentes às políticas públicas que criaram as Organizações de Procura de Órgãos - OPO's e as Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante - CIHDOTT's). Evidenciou-se a existência de grandes disparidades regionais no processo de doação-transplante entre essas áreas, com agrupamentos espaciais do tipo Alto-Alto na região Sul do país. A escolaridade e a densidade populacional apresentaram efeitos positivos sobre a taxa de doação de órgãos. Já a taxa de envelhecimento populacional apresentou resultados negativos indiretos e total sobre essa taxa. O condicionante taxa de respiradores de emergência, mostrou-se importante para o crescimento da taxa de doação nas áreas analisadas. A taxa de mortes de causas neurológicas nas unidades federativas vizinhas afetou negativamente essas doações na unidade de análise e apresentou efeito positivo local. A dummy para as OPO's e para as CIHDOTT's apresentaram efeitos positivos, indicando a importância delas para esse processo. De forma geral, concluiu-se que um ambiente institucional com estrutura de governança adequada e políticas públicas de procura e sensibilização à doação de órgãos contribuem para o crescimento da taxa de transplantes renais (âmbito nacional e local). Decisões efetivas dos gestores desse sistema, com base em evidências, são necessárias para melhorar o desempenho estrutural e dinâmico do processo doação-transplante, especialmente, em relação às diferenças regionais na oferta de órgãos no país

ABSTRACT: This thesis covered the topic of organ supply and donation (particularly kidneys) and was organized into three essays. The first one analyzed the organizational structure of the renal transplant system in Brazil, from the New Institutional Economics theoretical approach. Since its creation in 1997 until 2017, it was found that the aforementioned system developed a governance structure, which originated from the transformation and learning that occurred over time. These changes came about as a result of the interaction between State and society, but generated incomplete contracts and therefore, market failures (limited rationality, asymmetric information and transaction costs). The kidney was classified as a highly specific asset and the institutional environment of said system presented a hybrid governance structure (cooperation agreements between government and transplant teams) until 2017. After the Federal Decree # 9.175, stablished that same year, there was the conclusion that this structure started to display hierarchical characteristics (decisions at the national level, with coordination and imposition of a centralized authority). The theoretical analysis indicated the following results: i) reduction of transaction costs by coordinating the decision-making between the economic agents involved; ii) structural changes in governance as well as institutional changes; iii) performance improvement of the system, seeking dynamic and static efficiency and; iv) better local coordination (at national, state and municipal levels) between the government, Health Care professionals, patients and society as a whole. The second essay of this thesis analyzed spatial factors associated to the kidney transplant rate among Brazilian federative units, between 2012 and 2017. The methodology employed was Exploratory Spatial Data Analysis and the econometric Spatial Data Panel model. The explanatory factors were grouped into sociodemographic (schooling, population density and population aging rate), management (effective donors rate and kidney transplant team rate) and infrastructure (Intensive Care Unit - ICU beds rate) of the national transplant system. An unequal distribution of this type of transplant was found among these areas over the analyzed period, with concentrations in the South and Southeast regions of the country (High-High type clusters). Education and population aging rate had positive effects (global and local) on the kidney transplant rate. Population density was negatively related to this rate. Regarding effective donors rates and kidney transplant teams, the association with the transplant rate was also positive. The ICU beds rate had a negative effect of neighboring federative units on the behavior of the dependent variable in the unit of analysis (spatial spillover). Aiming to analyze the spatial factors associated to the effective organ donation rate amongst Brazil's federative units, between 2012 and 2017, organ and tissue donation-transplant economy and spatial econometrics were used as theoretical tools (Exploratory Analysis of Spatial Data and Spatial Data Panel model). The conditioning factors used were organized as follows: i) sociodemographic (schooling - IDHM Education -, population density and population aging rate) and ii) national system management (emergency ventilators or respirators rate, mortality rates from neurological causes and dummies related to public policies that created the Organ Procurement Organizations - OPO's and the Intra- Hospital Commissions for Organ and Tissue Donation for Transplantation - IHCOTDT's). It was made evident the great regional disparity in the process of donation-transplantation between those areas, with spatial groupings of the High-High type in the Southern region of the country. Education and population density had positive effects on the organ donation rate. The population aging rate, on the other hand, had negative indirect and total results on this rate. The emergency respirators-ventilator rate impacted the growth of the donation rate in the analyzed areas. The mortality rate from neurological causes in the neighboring federative units affected these donations negatively in the analyzed unit and had a positive local effect. Dummy variables for OPO's and IHCOTDT's had positive effects, indicating their importance for this process. Therefore, the conclusion was that an institutional environment with an adequate governance structure and public policies of demand and awareness to organ donation contribute to the growth of the kidney transplant rate (national and local scope). Effective decisions (based on evidence) made by those managing the system are necessary in order to improve the structural and dynamic performance of the donation-transplant process, particularly in relation to regional differences in the supply of organs in the country