Aspectos da candidíase invasiva sob a óptica da colonização do trato respiratório

Abstract

Resumo: A incidência da candidíase invasiva (CI) vem aumentando de forma drástica com consequentes reflexos no tempo de internamento, taxa de mortalidade e nos custos de saúde. Dentro deste cenário observa-se uma mudança quanto às espécies isoladas, pois as Candida não- C. albicans (CNCA) vê gradativamente repercutindo em infecções graves e fatais. Dentre os muitos fatores de risco ligados a CI, estão os dispositivos invasivos médicos por favorecerem a formação e dispersão de biofilme com possível translocação para outras regiões. Assim, o objetivo geral desta tese foi avaliar a colonização por leveduras em língua, secreção traqueobrônquica e tubo endotraqueal de pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI). Ainda, analisar se as leveduras identificadas participariam da formação do biofilme no tubo endotraqueal com possibilidade de translocação. A seleção da amostra foi por conveniência, composta por pacientes internados na UTI sob o uso de ventilação mecânica invasiva (VMI), há menos de 48 horas entre fevereiro a novembro de 2017. Após o consentimento familiar o prontuário do paciente foi avaliado e levantado o escore APACHE II. Com 48 horas e 96 horas após intubação orotraqueal foram realizadas as coletas com swab da língua e secreção traqueobrônquica e adicionados em solução de antibiótico (cloranfenicol e polimixina B). No momento da retirada do tubo endotraqueal (TET), o mesmo foi cortado na região infra-cuff e adicionado na mesma solução de antibióticos. Todos os materiais foram encaminhados ao laboratório de Micologia Médica da Universidade Estadual de Maringá (UEM) para cultura e identificação de leveduras e, seguido de, a extração de DNA e análise de similaridade por amplificação aleatória do DNA polimórfico (RAPD). Uma porção da região infra-cuff do TET foi fixado e enviado para microscopia eletrônica de varredura (MEV). Dessa metodologia, três trabalhos puderam ser produzidos. No primeiro estudo, 20 pacientes participaram da amostra, com média de idade de 73.3 anos (± 13.1 anos), permanecendo com o TET e sob VMI em média por 6.4 dias (±1.8) e 13.5 dias (±15), respectivamente. Destes pacientes, 45% (n=9) estavam colonizados na secreção traqueobronquica por leveduras do gênero Candida, sendo C. albicans (CA) a espécie mais prevalente (66,7%). Além disso, em quase 90% (n=8) dos pacientes colonizados na secreção traqueobrônquica, a mesma espécie de Candida também foi encontrada na porção infra-cuff do TET. Leveduras puderam ser evidenciadas por MEV, na forma de blastoconídios, 8 fortemente fixadas sobre a superfície do TET. Tanto as leveduras isoladas das porções infra-cuff do TET, quanto das secreções traqueobrônquicas, mostraram-se sensíveis a anfotericina B e ao fluconazol. No segundo estudo, dos 19 pacientes incluídos, 84.2% (n=16) apresentavam língua saburrosa, destes 63.1% (n=12) eram edêntulos e 52.6% (n=10) utilizavam prótese removível. Foi isolado Candida spp. em altas contagens no dorso da língua em 47.4% dos pacientes (n=9) e as mesmas espécies também do TET do mesmo paciente, com alta similaridade entre si. Ao todo foram isolada 20 leveduras, sendo CA a mais frequentemente (65%). A partir de estudos de similaridade genética por RAPD infere-se que houve translocação dessas leveduras da cavidade oral para região infra-cuff. O terceiro estudo foi um relato de caso de uma paciente com lúpus eritematosa sistêmico (LES) internada com queixas gastrointestinais e sangramento bucal. Houve evolução clínica desfavorável com repercussão para insuficiência renal, necessidade de hemodiálise e suporte ventilatório invasivo, choque séptico fúngico com consequente óbito. A cultura da ponta do cateter venoso central (CVC) foi negativa para fungos, enquanto todas as demais culturas foram identificadas a levedura C. glabrata tanto as realizadas para diagnóstico de infecção (urina e sangue) quanto para vigilância de colonização (língua e secreção traqueal). A alta similaridade encontrada entre as leveduras isoladas sugere fortemente uma origem comum entre as leveduras colonizantes da cavidade bucal, da secreção traqueobronquica e as envolvidas no processo infeccioso. Comprovando que a infecção nosocomial por C. glabrata é, atualmente, uma realidade que não deve ser negligenciada. Diante dos resultados apresentados, podemos concluir que, pacientes graves na UTI são frequentementes colonizados por Candida spp. no dorso da língua, secreção traqueobrônquica e essas mesmas espécies estavam organizadas em biofilme na região infra-cuff do TET, que através do teste de similaridade genética por RAPD, infere-se que houve translocação das leveduras. Lúpus eritematoso sistêmico por ser uma doenças sistêmicas auto-imune proporciona um desequilíbrio da resposta orgânica tornando o paciente suscetível a CI.

Abstract: The incidence of invasive candidiasis (IC) has been increasing dramatically, with consequent repercussions on hospital stay, mortality rate and health costs. Within this scenario, there is a change in the isolated species, as non-albicans Candida (NAC) is gradually reflected in serious and fatal infections. Among the many risk factors linked to IC, there are invasive medical devices that favor the formation and dispersion of biofilm with possible translocation to other regions. Thus, the general objective of this thesis was to evaluate colonization by yeasts on the tongue, tracheobronchial secretion and endotracheal tube (ETT) of patients admitted to the intensive care unit (ICU). Also, analyze whether the yeasts identified would participate in the formation of biofilm in the ETT with the possibility of translocation. The sample selection was for convenience, composed of patients admitted to the ICU under the use of invasive mechanical ventilation (IMV) for less than 48 hours between February and November 2017. After family consent, the patient's medical record was assessed and the APACHE II score was raised. After 48 hours and 96 hours after orotracheal, tongue swab and tracheobronchial secretion collections were performed and added in antibiotic solution (chloramphenicol and polymyxin B). At the time of the ETT withdrawal, it was cut in the infra-cuff region and added in the same antibiotic solution. All materials were sent to the Medical Mycology laboratory at the State University of Maringá (SUM) for yeast culture and identification, followed by DNA extraction and similarity analysis by Random Amplified Polymorphic DNA (RAPD). A portion of the infra-cuff region of the ETT was fixed and sent for scanning electron microscopy (SEM). From this methodology, three works could be produced. A total of 20 patients participated in the first study, with a mean age of 73.3 years (± 13.1), remaining with the ETT and under invasive mechanical ventilation for an average of 6.4 days (± 1.8) and 13.5 days (± 15), respectively. Of these patients, 45% (n = 9) were colonized in tracheobronchial secretion by yeasts of the genus Candida, with C. albicans (CA) being the most prevalent species (66.7%). In addition, in almost 90% (n = 8) of patients colonized in tracheobronchial secretion, the same species of Candida was also found in the infra-cuff region of the ETT. Yeasts could be evidenced by SEM, in the form of blastoconidia, strongly fixed on the ETT surface. Both the yeasts isolated from the infra-cuff portions of the 10 ETT, as well as from the tracheobronchial secretions, were sensitive to amphotericin B and fluconazole. In the second study, of the 19 patients included in the study, 84.2% (n = 16) had a tongue coating, 63.1% (n = 12) were edentulous and 52.6% (n = 10) used a removable prosthesis. Candida spp. was isolated in high counts on the back of the tongue in 47.4% of the patients (n = 9) and the same species also from the ETT of the same patient, with high similarity to each other. Altogether 20 yeasts were isolated , with CA being the most frequently (65%). From studies of genetic similarity by RAPD, it appears that there was translocation of these yeasts from the oral cavity to the infra-cuff region. The third study was a case report of a patient with systemic lupus erythematosus (SLE) hospitalized with gastrointestinal complaints and oral bleeding. There was an unfavorable clinical evolution with repercussions for renal failure, the need for hemodialysis and invasive ventilatory support, fungal septic shock with consequent death. The culture of the tip of the central venous catheter was negative for fungi, while all other cultures were identified with the yeast C. glabrata, both for diagnosis of infection (urine and blood) and for surveillance of colonization (tongue and tracheal secretion). The high similarity found between isolated yeasts strongly suggests a common origin between colonizing yeasts in the oral cavity, tracheobronchial secretion and those involved in the infectious process. Proving that nosocomial infection by C. glabrata is currently a reality that should not be overlooked. In view of the results presented, we can conclude that severe patients in the ICU are frequently colonized by Candida spp on the back of the tongue, tracheobronchial secretion and these same species were organized in biofilm in the infra-cuff region of the ETT, which through the genetic similarity test by RAPD, it is inferred that yeast translocation occurred. Systemic lupus erythematosus because it is an autoimmune systemic disease provides an imbalance of the organic response making the patient susceptible to IC.